La historia clínica, es un documento privado en el que nosotros como optometristas anotamos información del paciente para saber el porqué de su visita y también nos sirve para recopilar de manera cronológica datos del mismo que nos ayude a identificar sus necesidades visuales más habituales.
Si no contamos con un historial clínico previo, entonces debemos elaborar uno y para ello vamos a ir paso a paso en nuestra recopilación de datos. Nos presentaremos ante el paciente con un saludo cordial y amistoso, en todo momento debemos referirnos ante nuestro paciente por su nombre, evitando términos como, señora, muchacho, joven, señor y cualquier otra despersonalización que se nos ocurra.
¿Qué datos debe llevar la historía clinica?
En optometría, la historia clínica es un componente esencial para evaluar y comprender la salud visual y ocular de un paciente. Una historia clínica típica en optometría puede incluir los siguientes elementos:
- Datos personales del paciente: Datos básicos del paciente, como nombre, edad, género y datos de contacto.
- Motivo de consulta: Razón principal por la que el paciente busca atención optométrica, como problemas de visión, molestias o afecciones oculares específicas.
- Antecedentes médicos: Información sobre la historia médica general del paciente, incluyendo enfermedades crónicas, alergias, cirugías previas, medicamentos en uso y otros problemas de salud relevantes.
- Antecedentes oculares: Historial de problemas oculares previos, lesiones oculares, cirugías o tratamientos oculares previos, uso de lentes de contacto, problemas de visión en la familia, entre otros.
- Historia familiar: Información sobre la salud visual y ocular de los miembros de la familia cercana, incluyendo enfermedades oculares hereditarias o problemas de visión.
- Síntomas actuales: Descripción detallada de los síntomas o molestias oculares actuales que el paciente está experimentando.
- Historia refractiva: Información sobre la graduación anterior, uso de lentes correctivos, cambios en la visión, entre otros.
- Hábitos visuales: Información sobre el uso de pantallas digitales, exposición a la luz ultravioleta, actividades laborales o recreativas relacionadas con la visión, entre otros factores que pueden afectar la salud ocular.
- Examen visual anterior: Detalles sobre exámenes visuales previos, incluyendo mediciones de agudeza visual, prescripciones de anteojos o lentes de contacto, resultados de pruebas de campo visual, entre otros.
- Otros aspectos: Cualquier otro dato relevante, como alergias oculares, uso de medicamentos oftálmicos, uso de lentes de protección, etc.
Si bien es cierto que una ficha en papel nos sirve para recopilar los datos, actualmente son pocas las ópticas que no cuentan con una base de datos guardada en la nube para facilitar la búsqueda de los mismos, ya que una ficha física es fácil de perder.
Los datos personales del paciente
En los datos personales debemos incluir; el nombre completo del paciente, su edad, sexo, domicilio, ocupación, teléfono, correo electrónico o cualquier otro medio de contacto y la fecha en la que se está realizando el examen de la vista.
La ocupación o a lo que nuestro paciente se dedica es relevante, pues el objetivo de nuestro examen de la vista es mejorar la calidad de vida, por ejemplo, no es lo mismo un paciente con presbicia que necesita unos lentes para realizar sus tareas en visión cercana que un estudiante de la preparatoria, cada uno cuenta con necesidades visuales diferentes.
El motivo de su consulta
En esta parte le preguntaremos a nuestro paciente ¿Cuál considera que es su principal motivo de llegar a nosotros?, ¿Cuál fue el detonante que lo hizo venir a examinarse? Pues a pesar de que una persona puede pasar su vida entera creyendo que “ve bien” después resulta que sin lentes no tiene buena agudeza visual.
Pero, ¿Qué fue lo que lo hizo darse cuenta? Es esto lo que conocemos como “Queja primaria” nuestro paciente puede quejarse de que a lo cerca la visión es mala, que le duele la cabeza cuando está leyendo durante mucho tiempo, actualmente con el uso de la computadora puedes recibir un sin fin de quejas por esta práctica.
¿Cuáles son sus necesidades visuales?
Necesidades visuales del paciente, aquí vamos a anotar ¿A qué se dedica?, ¿Cuáles son sus hobbies?, si recientemente han cambiado sus hábitos visuales y si presenta fatiga ocular. En estos tiempos de la era digital es muy común que la mayoría de tus pacientes presente fatiga al trabajar con monitores o pantallas.
Antecedentes personales y familiares
Antecedentes personales, ¿Cuándo fue la última vez que se realizó un examen de la vista?, ¿Actualmente utiliza lentes de armazón o de contacto? Y en caso de que sí ¿Desde cuándo los utiliza?, ¿El paciente ha recibido un golpe cerca de los ojos o en el ojo?, ¿Presenta visión doble?, flashes de luz, moscas volantes o halos al rededor de las luces.
Antecedentes familiares: ¿Alguno de sus familiares presenta cataratas, glaucoma o ceguera?, ¿diabetes o hipertensión?
Esto es lo mínimo que nosotros debemos saber sobre nuestros pacientes para comenzar a diagnosticar, con estos datos será más fácil para nosotros identificar los problemas refractivos o incluso referir con el oftalmólogo a nuestro paciente.
Graduación anterior y actual
Si tu paciente ya ha usado lentes graduados es necesario hacer una lensometría para conocer la graduación anterior y de esta manera poder darle continuidad a su diagnóstico, de esta manera también sabremos cuanto ha cambiado su graduación o si su Rx anterior era correcta.
En el espacio de lensometría anotaremos la miopía, astigmatismo, hipermetropía o presbicia previamente diagnosticada en su lente anterior y en el espacio de AV (Agudeza Visual) lejos o cerca, CC (Con Corrección) o SC (Sin corrección) anotaremos respectivamente la capacidad visual de nuestro paciente.
RX final
Este espacio es en el que anotaremos la graduación final de nuestro paciente, la que encontramos después de haber efectuado todo nuestro examen de la vista.
Ejemplo de historia clínica en Optometría
A continuación dejamos un ejemplo simple de como se debería ver una historia clínica en optometría y debajo un link de descarga en caso de que necesites el PDF. Es un ejemplo sencillo, pero contiene lo principal para un examen de la vista simple.
